Médicos de Familia y Cuidados Primarios de Duelo


International Journal of Emergency Mental Health and Human Resilience, Vol. 17, N ° 2, 2015, pp. 548-551, ISSN 1522-4821


Médicos de Familia y Cuidados Primarios de Duelo

Jesús García (1) *, Víctor Landa (2)

(1) Centro de Salud Kueto, Sestao, Bizkaia, País Vasco, España
(2) Centro de Salud Basauri, Basauri, Bizkaia, País Vasco, España

RESUMEN:
Los autores exponen que los médicos de familia, en atención primaria, se relacionan con los dolientes, les escuchan activamente, facilitan su expresión emocional, les informan sobre su duelo, normalizan su proceso y les orientan. Estos factores no específicos psicoterapéuticos – inevitables – pueden ser recordados mediante el acrónimo REFINO (relación, escucha, facilitación, información, normalización y orientación). Sin embargo, no existe actualmente una evidencia firme sobre cuál es la mejor intervención en duelo en atención primaria, por lo que la discusión – acerca del exceso en la prevención o en el  tratamiento de los dolientes y el perjuicio que esto pueda producirles – continúa abierta. Así pues, sería recomendable que los médicos de familia ensayaran nuevas y originales intervenciones en duelo, en atención primaria, especialmente en prevención primaria.

Palabras Clave:
Duelo, médicos de familia, médicos generales, atención primaria.

Las enfermeras, asesores psicoemocionales, trabajadores sociales, psicólogos, psiquiatras, familia, amigos, vecinos y, sobre todo, las personas en duelo que ayudan a otras personas afligidas, son cruciales en la atención comunitaria del duelo, pero los médicos de familia (MF) son los cuidadores por excelencia en la comunidad23-26-31-32.

Las personas con duelo reciente visitan su centro de salud de 9-10 veces por año (80% más que el resto de la población19). Así mismo, los familiares de pacientes de cáncer  acuden con más asiduidad a sus MF, tanto antes como después de su muerte17. Los dolientes piensan que una parte importante de la función de los MF12-21es el apoyo en su duelo, y dicen que, en general, sólo necesitan alguna forma de contacto después del fallecimiento, por ejemplo una carta de condolencia21, y/o un lugar seguro donde puedan hablar de la muerte12. Igualmente, reciben con más frecuencia que el resto de pacientes, la prescripción de antidepresivos o hipnóticos17, aunque sólo el uso de nortriptilina ha evidenciado su utilidad cuando se produce una depresión en el contexto del duelo, y no así el uso de diazepam en duelo reciente1-5.

La Atención Primaria (AP) puede ser el lugar ideal para la ayuda y apoyo de las personas en duelo, ya que proporciona atención preventiva allí donde es probable que los problemas ocurran3. Sin embargo los MF deben ser accesibles, pero no intrusivos22 y evitar intervenciones en duelo demasiado ansiosas o agresivas. Los Cuidados Primarios de Duelo (CPD) pueden tomar la forma de una vigilancia expectante, observando la aparición de posibles manifestaciones de problemas en personas en duelo, e intervenir de una manera estructurada sólo cuando sea necesario2.
Los autores han propuesto el acrónimo español REFINO (relación, escucha, facilitación, información, normalización y orientación) para recordar los factores no específicos psicoterapéuticos presentes en cualquier entrevista entre los MF y personas en duelo en AP9-10-18.
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* La correspondencia relacionada con este artículo debe estar encaminada a:


ENSAYOS ALEATORIOS CONTROLADOS EN CUIDADOS PRIMARIOS DE DUELO

Solamente hay dos ensayos controlados aleatorios en CPD, y ambos son congruentes en sus resultados. No hubo diferencias entre la intervención (folleto de información15 o estructurada11), y los grupos de control (la atención habitual11-15). Las personas en duelo mejoran a través del tiempo, tanto en los grupos de intervención como de control. Uno de los ensayos incluso mostró que algunos del grupo de control se sentían mejor que el grupo de intervención11.

Estudio Guldin, Vedsted, Jensen, Olessen y Zachariae de 201315

En este interesante estudio danés titulado: "El duelo en medicina general: un ensayo clínico aleatorio grupal", el asunto era saber si la "difusión de información sobre el duelo y los factores de riesgo de duelo complicado a los MF servirían para (a) mejorar la detección de duelo complicado, (b) asegurar que los pacientes con duelo complicado recibirían un trato adecuado, (c) aliviar los síntomas de duelo de forma más eficaz que la atención habitual"(p.135). La intervención consistió en la entrega por correo de folletos informativos tanto a MF como a pacientes. Los MF recibieron información sobre la evaluación de duelo complicado y los cuidados de apoyo para el duelo, y a los pacientes se les animó a ponerse en contacto con su MF si mostraban signos de depresión o duelo complicado, o si estaban preocupados por sus reacciones de duelo. Los autores encontraron algunos indicios de un efecto de la intervención en comparación con la atención habitual, pero sus resultados sólo fueron cercanos a la significación estadística. Llegaron a la conclusión de que "estos resultados sustentan la necesidad de más investigación para probar los posibles reguladores de la respuesta al tratamiento y para mejorar la identificación y el tratamiento del duelo complicado en AP"(p.141).

Estudio García, Landa, Grandes, Pombo y Mauriz de 201311

En este estudio español titulado: "Eficacia de los Cuidados Primarios de Duelo (CPD) en viudas: un ensayo clínico aleatorizado por médicos de familia". Se consideró la siguiente hipótesis: a pesar de que todas las viudas en duelo reciente incluidas en el estudio mejorarían con el tiempo, las que recibieran cuidados primarios de duelo lo harían más rápidamente" (p.289). La intervención fue estandarizada - resumida en un manual de CPD detallado (disponible por petición a los autores) – y realizada por MF entrenados en ella. Los autores encontraron que no hubo diferencias significativas a favor del grupo de intervención y sí las hubo a favor de las viudas del grupo de control, en las escalas de  Somatización (IED), Salud General (GHQ) y Rol Emocional (SF-36).
Estos autores llegaron a la conclusión de que "la intervención en duelo reciente de viudas basada en el manual, proporcionada por los MF formados en el mismo, no produce mejores resultados que la atención habitual proporcionada por los MF no entrenados, teniendo ambos grupos el mismo número de citas con las viudas. Observándose además que en algunas medidas, incluso pueden empeorar los resultados" (p.306). Aunque estos resultados pueden parecer decepcionantes, en realidad no lo son. De hecho, son muy esclarecedores porque nos muestran que a veces incluso si se dedica más tiempo y esfuerzo, se obtienen los mismos o incluso peores resultados6. Lo que demuestra, una vez más, que en la atención de la salud a veces "menos es más"13.
Hace años, Von Fortner (1999)6 en su disertación "La eficacia de la terapia y el consejo en duelo: una revisión cuantitativa", uno de los primeros metaanálisis sobre intervención en duelo, se refirió a "un método estadístico para determinar la proporción teórica de los participantes que estaban peor después de un tratamiento, de lo que hubieran estado si hubieran sido asignados al grupo control, un efecto denominado, deterioro inducido por el tratamiento" (p.14).
Más tarde, Grady y Redberg (2010)13  en su impresionante artículo "Menos es más. Cómo menos atención de la salud puede resultar en una mejor salud", atrajo nuestra atención a la misma idea “si algún tipo de atención médica es buena, más cuidado es mejor. ¿Es esto correcto? Desafortunadamente, este no suele ser el caso. En EE UU, la tasa de utilización de los servicios médicos varía notablemente, pero las medidas de salud no son mejores en las áreas donde se prestan más servicios. De hecho, lo opuesto es cierto -algunas medidas de salud son peores en las zonas donde las personas reciben más servicios de salud-“(p.749).


NIVELES DE PREVENCIÓN EN CPD

Los niveles de prevención para la salud mental definidas por Caplan y Caplan (2000)2 en la psiquiatría comunitaria, se utilizan para definir los objetivos de CPD.

Nivel de prevención primaria: "busca reducir la frecuencia de nuevos casos de trastorno mental en una población (incidencia) mediante la lucha contra los factores nocivos en una población de personas actualmente sanas" (p.12).
La población objetivo de la prevención primaria en CPD abarca las de riesgo bajo, moderado y alto, pero en gente con duelo saludable. El objetivo de este nivel es ayudar a las personas en duelo para que puedan hacer frente a su dolor de la manera más natural y saludable posible, incluyendo el crecimiento a través de él y que no enfermen.
Hay una enorme discusión acerca de la intervención de duelo en la prevención primaria, ya que si los MF no son proactivos - en este nivel de prevención – puede ser peligroso, porque la gente que podría beneficiarse más de los CPD, en algunos casos no los recibiría.
Ahora Schut y Stroebe (2011)28 reconocen que esta cuestión no es tan clara, como inicialmente pensaron: Hay pruebas suficientes para demostrar que la ayuda no solicitada, basada en una intervención rutinaria realizada poco después de la pérdida, no es probable que sea eficaz.
El uso de estos conocimientos científicos al diseñar un programa de intervención, podría aumentar la probabilidad de que una evaluación mostrara resultados positivos. Sin embargo, no debemos perder de vista que pueden aumentar las complejas cuestiones éticas que adoptan dichas estrategias, aunque estén basadas en estudios científicos. Por ejemplo, aunque en potencia la intervención a personas en duelo que buscan ayuda por sí mismas, se asocia con mejores resultados que la intervención rutinaria, en la que es la organización quien ofrece la ayuda, un servicio que sólo responde a las solicitudes de ayuda, podría excluir a aquellos que, por diversas razones, no buscan apoyo profesional (p.7).

Nivel de prevención secundaria: "busca reducir los índices de casos nuevos y antiguos de los trastornos mentales en la población (prevalencia) por el diagnóstico precoz y un tratamiento rápido y eficaz" (p.12).
En este nivel los MF son responsables del diagnóstico precoz de duelo complicado, establecer la terapia inmediata y/o referencia a otro profesional, y el seguimiento y/o dar asesoramiento a las personas en duelo, con diagnóstico previo de duelo complicado.

Nivel de prevención terciaria: "busca reducir la tasa de discapacidad residual en las personas que en el pasado sufrieron un trastorno mental por medio de programas de rehabilitación para mejorar su papel de funcionamiento" (p.12).
En este nivel los MF son responsables del seguimiento y apoyo a las personas con problemas de duelo a largo plazo.


INTERVENCIÓN INEVITABLE EN DUELO EN ATENCIÓN PRIMARIA

La siguiente declaración fue escrita por una viuda que perdió a su esposo después de una larga enfermedad:
 “En mi opinión, los trabajadores de salud intervienen, si quieren o no, si se dan cuenta o no; porque cuando una persona está sufriendo, cualquier encuentro con los profesionales de la salud es una intervención. Las personas en duelo llegan a ser tan vulnerables y sensibles, que los gestos tan simples como decir buenos días o llamarlos por su nombre son esenciales. Una mirada, un signo que muestra comprensión sin palabras, o un silencio que acompaña y respeta su deseo de no intervenir. Esos pequeños detalles son tan significativos e importantes que merecen un nombre: intervenciones inevitables. Descuidar estos encuentros inevitables, podría hacer que las personas afligidas se sientan realmente incómodas, agregando dolor al gran dolor que ya existe” (Montse, 2012).

Las intervenciones en duelo en AP, en las sociedades occidentales, son inevitables. Cuando los MF preguntan a la gente en duelo "¿cómo estás?" en un marco profesional, es una intervención inevitable en duelo (IID), y los factores no específicos psicoterapéuticos están presentes. La IID está muy lejos de ser una intervención estructurada en duelo dada por un consejero o un psicoterapeuta, o testada en un ensayo controlado aleatorio; y podría estar más cerca de la intervención de duelo no deseada que se produce en un grupo de control, y es por eso que es tan difícil de evaluar su eficacia.


LOS FACTORES PSICOTERAPÉUTICO INESPECIFICOS Y EL ACRÓNIMO REFINO

Hace casi 80 años, Rosenzweig (1936)25 señaló que todas las formas de psicoterapia daban crédito a su tratamiento, invocando el famoso " Veredicto del Pájaro Dodo " de Alicia en el País de las Maravillas: "todo el mundo ha ganado y todos deben tener premio", para caracterizar los resultados de la psicoterapia. Sugirió que la terapia funciona por motivos distintos de los defendidos por las principales teorías, y sospecha que en cualquier situación terapéutica había inevitablemente ciertos factores no reconocidos. Estos factores tales como la relación terapéutica, la posibilidad de la catarsis o el indefinible efecto de los factores de la personalidad del terapeuta, pueden ser incluso más importantes que los que se emplean a propósito, y explican por qué formas aparentemente diferentes de psicoterapia tienen éxito en casos similares.
Después, Frank (1973; 1974)7-8, en su clásico "Persuasión y curación", postula que todos los métodos psicoterapéuticos son elaboraciones y variaciones de los procedimientos ancestrales de curación psicológica: la relación terapéutica; una justificación que ofrezca una explicación de la causa de los síntomas del paciente, convenciendo al paciente y el terapeuta; la activación de las expectativas favorables de los pacientes;  y la provisión de una nueva experiencia de aprendizaje social.
Más tarde Greencavage y Norcross (1990)14 describen los “factores psicoterapéuticos no específicos”, que se consideraron más importantes para los psicoterapeutas con mayor influencia en ese momento: la relación entre el cliente y el terapeuta (con un peso proporcional del 56%), la oportunidad para la catarsis (38%), la adquisición de nuevos comportamientos (32%), la esperanza de mejora del paciente (26%), la provisión de fundamento (24%), y la personalidad del terapeuta (24%).
Ahora la investigación, de manera sorprendente, a pesar de un notable aumento en la cantidad y calidad de los estudios de resultados de psicoterapia, ha revelado pocas diferencias significativas en los resultados entre los diferentes tratamientos y, con alguna excepción, hay poca evidencia para recomendar un tipo u otro de tratamiento para problemas específicos20-29. Podemos decir con Luborsky et al (2002)20 que "el Veredicto del pájaro Dodo, en su mayoría, está vivo y bien”.
El enfoque de los factores comunes, busca determinar los ingredientes básicos que diferentes terapias tienen en común, con el objetivo de crear tratamientos más eficaces basados ​​en esos puntos en común. Esta búsqueda se basa en la creencia de que los puntos en común, son más importantes en la contabilización de resultados de la terapia, que el único factor que les diferencia14.
En los encuentros entre el MF y las personas en duelo en AP surgen inevitablemente estos factores comunes a cualquier tipo de psicoterapia, pero quizá de un modo intuitivo y a veces desordenado e incompleto. Por esta razón es conveniente aplicarlos de forma consciente y que formen parte de la rutina. Para este propósito puede ser útil recordarlos con las siglas REFINO: relación, escucha, facilitación, información, normalización y orientación9-10-18.

Relación

Para establecer una relación profesional adecuada con las personas en duelo es necesario contar con una estrategia y objetivos (nos vamos a reunir de forma periódica o no y hasta cuándo p.ej.), proporcionar tiempo y espacio, tratar de ser empático, auténtico y natural, ser respetuoso (evitar juicios precipitados y juicios de valor), tratarles como iguales, y que la atención prestada sea en una dirección: una persona que ayuda (el profesional) y otra persona que recibe la ayuda (el doliente).

Escucha

La escucha debe ser activa, es decir, escuchar con atención a lo verbal y no verbal, lo que se dice y lo que no se dice, con el foco en el "aquí y ahora", de forma intensa, escuchando a los dolientes, a la vez que se observa a uno mismo como “flotando” por encima de la escena, y todo esto, evitando involucrarse en el tornado emocional.

Facilitación

Facilitar es fomentar la comunicación y la expresión emocional a través de preguntas abiertas, baja reactividad, contacto visual, silencios, hacer “ecos”, asentir, hacer resúmenes, estar a la espera, ser paciente, “dar un espacio”, dar permiso, y crear un ambiente seguro.

Información

Informar es explicar "la evolución natural del duelo", que su duelo es "único", tranquilizar haciendo saber que la evolución natural es la del ajuste, hablar sobre el cementerio, el deseo de morir, etc., y, a veces usando folletos sobre duelo.

Normalización

Normalizar es asegurarles que lo que sienten es normal, que es lo natural en su situación (validar sus reacciones, confirma y legitima lo que está sintiendo); es ​​liberarlos de la culpa, haciendo hincapié en que no es necesario olvidar y que puede continuar hablando con la persona fallecida.

Orientación

Orientar, es sugerir ciertos comportamientos o rituales; prescribir rutinas saludables; disuadir de decisiones repentinas o importantes, promover decisiones menores y dar consejos en la reorganización familiar.

CONCLUSIÓN

La efectividad de las intervenciones preventivas en la atención al duelo, es una cuestión actualmente candente y a la vez una vieja historia, que sigue siendo una pregunta abierta 4-6-16-24-27-28-30. Los médicos que trabajan en AP necesitan más respuestas, y los investigadores necesitan concebir intervenciones nuevas e imaginativas en duelo. Mientras tanto, y teniendo en cuenta las intervenciones de duelo inevitables, los autores sugieren tener en cuenta, como un primer acercamiento a las personas en duelo en AP, los factores psicoterapéuticos no específicos (REFINO).
En conclusión, un modelo de intervención ideal en duelo en AP sería la de un MF entrenado en atención básica al duelo, dispuesto a hablar de sus sentimientos con los dolientes, y usar intervenciones menos estructuradas; mínima y natural sensibilidad en casos de duelo normal (REFINO), intervención más profunda en casos de alto riesgo, y mucho más profundo en duelo complicado, donde podría estar indicada la derivación a un especialista en salud mental11.

Agradecimientos

Queremos expresar nuestra gratitud a Patsy Rose, Alba Payás y Sira y Ruth García, que nos ayudaron a traducir, editar y refinar este artículo. Conflictos de intereses: Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.


REFERENCIAS

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Folleto para pacientes: http://www.fisterra.com/m/ficha.asp?idFicha=619
Folleto para entorno social  https://www.fisterra.com/ayuda-en-consulta/informacion-para-pacientes/el-duelo.-informacion-familiares-entorno-social/










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